REPUBLIKA E SHQIPËRISËMINISTRIA E SHËNDETËSISË DHE MBROJTJES SOCIALE

    AGJENCIA KOMBËTARE E BARNAVE DHE E PAJISJEVE MJEKËSORE

    FORMAT RAPORTIMI PER DYSHIME NDAJ NJE EFEKTI TË PADËSHIRUAR

    KUSH MUND TË RAPORTOJË? Mjekët, Farmacistët, Stomatologët, Profesionistët e shëndetit. Ju lutem raportoni të gjitha efektet e padëshiruara të dyshuara përfshirë edhe ato që mund të jenë shkaktuar nga barnat e përdorura për vetë-mjekim. Mos hezitoni të raportoni edhe nëse ka ndonjë detaj që nuk e njihni.


    (*)FUSHA TË DETYRUARA PËR TU PLOTËSUAR



    Gjinia FM


    *Mosha / Data e lindjes:

































































    Data/-t e fillimit:
    Data kur efekt-i/-et pushuan (nëse njihet):

    A e/i konsideroni efektin/efektet serioze ?

    PoJo

    Nëse po, ju lutem shpjegoni pse ( shënoni të gjitha efektet që kanë ndodhur ):

    Pacienti vdiq si pasojë e reaksioniShkaktoi hospitalizim ose e zgjati atë në kohëKërcënues për jetënAnomali kongenitaleShkaktoi paaftësi (disabilitet ose mungesë kapaciteti) domethënëse ose të vazhdueshme

    Pacienti:

    U rikuperuaPo rikuperohetNuk ka përmirësimE panjohurPo rikuperohet, me komplikacione ose dëmtime permanenteFatale

    (Data e Vdekjes: )

    Ju lutem shkruani sa më shumë detaje të mundeni, për shembull: alergji, shtatëzani, duhanpirje, përdorim të alkoolit, rezultate laboratorike lidhur me rastin apo çdo të dhënë që ju e mendoni të rëndësishme lidhur me efektin e padëshiruar që po raportoni.



    Ndërprerje e MjekimitReduktim të dozësRritje të dozësDoza nuk pësoi asnjë ndryshimE panjohurAsnjë nga të mësipërmet

    Siguria nuk ndodh aksidentalisht, tregohu vigjilent, raporto !

    Efekt i padëshiruar” është përgjigjja e padëshiruar ose e dëmshme e organizmit gjatë administrimit tënjë bari në kushte normale përdorim
    Efekt i padëshiruar serioz” është çdo efekt i padëshiruar që rezulton në vdekje, është kërcënues përjetën, kërkon shtrim në spital të pacientit ose zgjatjen e periudhës së shtrimit në spital, rezulton nëpaaftësi ose paaftësi të përhershme apo të rëndësishme, ose është një anomali e trashëguar apo defekt nëlindje.
    Efekt i padëshiruar i papritur” është çdo efekt i padëshiruar, natyra, rëndësia ose rezultati i të cilit nukështë në përputhje me përmbledhjen e karakteristikave të produktit.

    SI TË RAPORTOSH?
    Kontaktoni AKBPM për cdo pyetje ose kërkesë, ose dërgoni email në: farmakovigjilenca@akbpm.gov.al
    Formularin e gjeni të aksësueshëm në faqen zyrtare të Agjencisë Kombëtare të Barnave dhe Pajsjeve Mjekësore: www.akbpm.gov.al
    Të gjitha informacionet e shkruara në këtë formular janë konfidenciale, bazuar në LIGJIN NR.9887, DATË 10.03.2008 “PËR MBROJTJEN E TË DHËNAVE PERSONALE”
    Agjencia Kombëtare e Barnave dhe Pajisjeve Mjekësore mban përgjegjësi për çdo thyerje të fshehtësisë